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球王会体育注册:我‧见‧我‧思-不贰过 预防再发生设计机制的实践精神 - 专题周报 - 工商时报

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“不贰过”这句话源自于论语,有次哀公问:“弟子孰为好学”,孔子对曰:“有颜回者好学,不迁怒,不贰过”,也就是说,孔子认为他的学生里面,颜回是最爱好学习的学生,他不把怨气发在其他人身上,也从不再犯同样的过错。在组织里有所谓的“预防再发生的设计机制”,实际上就是“不贰过”的最重要实践方式。它在8D问题解决法(Eight Disciplines Problem Solving)中占了重要的一环,目的再提出“永久的预防对策且落实执行,避免此问题或类似问题再度发生”然而组织对于预防对策落实执行的程度不同而产生了不同的结果。

一、预防对策落实执行,问题一劳永逸解决:

半导体制造公司的设备机台最怕地震,地震会造成24小时运作的设备机台移位,造成晶圆片破损,客户交货延宕,公司损失。在地震频繁的台湾,这个问题对半导体制造公司非常的困扰,经过问题分析与对策因应。发现解决方法是将设备机台用防震脚架固定,经过实验证实有效,这个对策随即展开到全公司既有的数千台设备机台,并将此对策纳入“机台设备安装的标准作业流程”,以后所有的新机台安装时一定要有防震脚架固定,新对策改变后可发现装了防震脚架的设备机台,防震能力提高了,也证明对策的实施是有效的。 这个案例强调除了要有“预防对策”外,确实的落实执行才可以产生预期的效果。所以也曾耳闻某半导体制造公司的副总,就将“不贰过”写在他的年度考绩内,勉励自己相同的过错不再犯,也就是现代颜回意志力与决心的表现,也看出公司创新,求进步的原动力。

二、预防对策不落实执行,可能产生比原本问题更严重的后果:

很多时候,因为在执行面执行不够落实,而造成比原本的问题更严重的后果 。例如今年4月2日,台铁408次太鲁阁号事故,造成49人死亡和247人轻重伤。本次事故死亡人数亦超过2018年普悠玛列车脱轨事故(18人死亡,215人轻重伤)。据媒体报导:“台铁普悠玛号于2018年10月发生严重翻覆事件后,当时行政院召集跨部会检讨,洋洋洒洒列出144项改善事项,257页的台铁总体检报告。在报告中提及,台铁规画推动边坡全自动监测系统,以智慧监视辨别危害,主动告警,分由6年计划支应,于2020年底完成系统建置。同时,这项边坡全自动监视预警系统具有二项重要功能:1、以人工智能实时影像辨识系统,监控易致灾或脆弱路段边坡状况,实时发出预警警示。2、当异物入侵轨道,可经由监视系统影像辨识进行判释,并发送预警信息,对列车提出警讯”,如果当局(台铁)能够确实落实2020年完成全自动监控系统,则可避免太鲁阁事件再发生。而造成 49人死亡和247人轻重伤的悲惨事件。

此事故不幸的伤亡人数比2018年普悠玛列车脱轨事故的伤亡人数更严重。此现象称作组织惰性,它指的是组织一直保持或维持现有固化,僵化的行事活动模式,或者习惯的工作程序。表现在外的是组织成员缺少Ownership,得过且过,心态僵化,危机感不足,缺少改变现况的原动力与热情,更谈不上创新的精神。而其原因是赏罚不明,大家一起吃大锅饭,得过且过,多一事,不如少一事,对外界环境改变视若无睹,故步自封。

而改变的方法是彻底实施组织变革,成立新的变革领导团队,打破现有僵化组织运作模式,将沉疴已久的问题,列管彻底解决,才能重建员工信心,再造台铁光荣。